Сайт создан при поддержке Elanco
Проект коллегии
ветеринарных специалистов
ветеринарных специалистов
Сайт создан
при поддержке Elanco
при поддержке Elanco
Для лучшего понимания процессов развития боли и принципов мультимодальной анальгезии необходимо знание основ формирования болевого сигнала в организме.
На данный момент в мире признана теория формирования ноцицептивной дуги, которая подразделяется на несколько этапов.
Первый этап – это трансдукция, то есть первичное повреждение ткани и формирование болевого импульса, который начинает свое движение по чувствительным волокнам к задним рогам спинного мозга – процесс трансмиссии.
В задних рогах спинного мозга болевой импульс проходит в передние рога через синапсы нервных окончаний – этот процесс называется модуляция. Скорость прохождения импульсов и нейротрансмиттеры, которые участвуют в их проведении из задних рогов спинного мозга в передние при развитии острой и хронической боли различаются. Эти различия являются очень важными в подборе медикаментозной терапии. Далее импульс из передних рогов спинного мозга переходи в различные структуры головного мозга, где происходит оценка этой информации – перцепция.
Если мы говорим о формировании острой боли, то далее последует острый моторный ответ – отдергивание конечности, отпрыгивание, укус, то есть реакция, направленная на защиту от очевидной причины боли. Если формируется процесс хронической боли – то видимого моторного ответа не произойдет. Во-первых из-за того, что скорость передачи импульса при формировании хронической боли ниже. Во-вторых , потому что при формировании хронической боли сам источник боли не локализован четко, следовательно, возможности у организма защититься от этого источника радикально нет. Обычно при формировании хронического болевого синдрома симптомы очень незначительны, иногда врач на приеме может даже не распознать эти проявления. Поэтому максимально важно качественно опрашивать владельца пациента, у которого вы в силу характера болезни можете заподозрить хронический болевой синдром, потому что данные о незначительных изменениях в поведении, в естественном распорядке жизни пациента могут свидетельствовать о формировании хронической нейропатической или воспалительной боли.
На этапе повреждения ткани (трансдукции) в формировании боли играет большую роль тканевые медиаторы воспаления - гистамин, калий, брадикинин , лейкотриены, простогландины, цитокины, серотонин. Эти факторы называются «воспалительным супом» и вызывают периферическую сенсибилизацию – то есть влияют на периферические нервные волокна, возбуждая их окончания и формируя болевой импульс. Соответственно, для купирования боли мы должны использовать медикаменты и техники, которые будут снижать тяжесть проявления первичной травмы, таким образом снижать интенсивность влияния на периферические волокна и снижать вероятность формирования хронических изменений в этих волокнах и формирования хронического болевого синдрома.
В синапсах задних рогов спинного мозга наибольшее значение для формирования острого болевого синдрома имеют некоторые рецепторы и медиаторы возбуждения – NMDA рецепторы, AMPA рецепторы, калиевые каналы, глутамат.
При формировании патологических изменений в синапсе большую роль играет большое количество глутамата (из-за непрекращающегося возбуждения нервных волокон из зоны повреждения ткани), NMDA рецепторы, магниевые каналы, протеин С, оксид азота, кальций в межсинаптической щели, субстанция Р.
В случае длительного влияния на синапс и постоянного выброса большого количества глутамата в синаптическую щель, магниевый канал NMDA рецептора оказывается постоянно открытым и через него приникает большое количество кальция из синаптической щели. Этот кальций, влияя на протеин С, вызывает формирование большого количества оксида азота, который в свою очередь 1) закрывает калиевые каналы (через которые осуществляют свою работу опиоидные анальгетики, поэтому при лечении хронической боли они не эффективны) 2) высвобождают большое количество субстанции Р, которая взаимодействует с генной структурой синапса, вызывая его морфологические безвозвратные изменения. Таким образом, хронический болевой синдром по сути является проявлением морфологически патологически измененной структуры нервной ткани и является, по сути, отдельной болезнью.
изображение от Seward Hung,
http://www.pharmacology2000.com/Central/Opioids/Advanced_opioids3.htm
Принцип мультимодальной анальгезии состоит в том, чтобы для обезболивания применять техники и препараты, которые позволяют прервать ноцицептивную дугу в 2 и более этапах или которые действуют на одном этапе, но на 2 или более различных рецепторов.
