Анальгезия. Что делает кошек особенными и сложными пациентами? Какие аспекты анальгезии принципиальны для кошек?

Анальгезия
Что делает кошек особенными и сложными пациентами? Какие аспекты анальгезии принципиальны для кошек?

Paulo V. Steagall, MV, MSc, PhD Перевод Грохотовой Надежды

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Анальгезия. Противовоспалительные препараты. Кошки. Опиоиды. Боль. Оценка боли. Фармакология. Токсичность.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Внедрение систем оценки боли, новых анальгетических лекарств и методов, а также изучение видоспецифичной фармакокинетики и фармакодинамики анальгетиков сыграло решающую роль в улучшении качества лечения боли у кошек.
Кошки имеют уникальные анатомические и физиологические особенности, которые могут повлиять на обезболивание. Режимы дозирования и методы обезболивания не следует по умолчанию экстраполировать из сведений о собаках.
Боль можно лечить только после соответствующей её оценки. В этой статье представлен обзор инструментов оценки боли для оценки острой боли у кошек.
Принципы лечения боли включают не только превентивную анальгезию и мультимодальную анальгезию, но также нелекарственные методы и уход за больными. Адъювантные анальгетики следует также рассматривать в плане терапии боли, этот план должен быть адаптирован к каждому пациенту в соответствии с его потребностями.
В данной статье обсуждается использование опиоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, местных анестетиков, кетамина, трамадола и габапентина для лечения боли у кошек.

ВВЕДЕНИЕ:
Боль влияет на здоровье и благополучие кошек. Наряду с оценкой четырех основных жизненных параметров (Т, АД, ЧСС, ДД), оценка боли должна проводиться на каждом осмотре животного. Появление систем/инструментов для оценки боли, новых техник анальгезии и препаратов, лицензированных для применения у кошек, а также знаний о видоспецифической фармакокинетике и фармакодинамики анальгезии, все это является примерами того, как продвинулись наши представления об анальгезии у кошек. Недавно были опубликованы качественные обзорные статьи о лечении боли у кошек (1-6) Обсуждение обезболивания так же должно быть частью коммуникации с клиентом; владельцы кошек обеспокоены тем, как обеспечивается анальгезия в клиниках. (7) Что наиболее важно, в лечении боли у кошек больше не допустима экстраполяция исследований, проведенных на собаках. Недавние исследования показали, что восприятие и отношение ветеринарных врачей к лечению кошачьей боли улучшилось. Периоперационные анальгетики чаще назначаются кошкам, чем в прошлом.
Департамент клинических наук, Факультет ветеринарной медицины, Университет Монреаля 3200 Ру Сикоттею Святой-Гиацинт, Квебек J2S2M2, Канада
E-mail: paulo.steagall@umontreal.ca Журнал Vet Clin Small Anim 50 (2020) 749–767 https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2020.02.002 0195-5616/20/a 2020 Elsevier Inc. Все права защищены.
vetsmall.theclinics.com
Больше не встречается большой разницы в объеме обезболивания у собак и кошек, особенно в том же периоперационном периоде. Однако все еще сохраняются некоторые проблемы в этом вопросе. Некоторые ветеринарные врачи не рассматривают и не назначают анальгетики после выписки пациента из клиники. В некоторых странах анальгезия для кошек все еще не оптимизирована, и доступность анальгетиков по- прежнему остается большой проблемой. В этой статье представлены наиболее важные особенности и специфические проблемы лечения боли у кошек. Дополнительная информация о патофизиологии боли, ее типах и причинах, а также о лечении хронической боли у кошек (в том числе при остеоартрите, нейропатической боли и т. д.) представлена в главах Хроническая боль у кошек и Остеоартрит (Монтейр) и Нейропатическая боль у кошек (Эпштейн).

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЛЬГЕЗИИ, СВЯЗАННЫЕ С АНАТОМИЕЙ, ФИЗИОЛОГИЕЙ И ФАРМАКОЛОГИЕЙ КОШЕК

Нервная система:

Распределение, плотность и количество опиоидных рецепторов в центральной нервной системе у разных видов млекопитающих могут объяснить различия у кошек в анальгетическом эффекте и побочных эффектах, получаемых от опиоидных анальгетиков. (10,11) Например, у кошек опиоиды в высоких дозах вызывают стимуляцию симпатической нервной системы, которая опосредована автономными центрами головного мозга, спинного мозга и надпочечников. (12) Эти реакции включают мидриаз и повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня гормонов надпочечников (т. е. норэпинефрина, адреналина, дофамина и мет-энкефалина). Изменения поведения (например, страх, беспокойство, вокализация, дисфория) могут наблюдаться при передозировке опиоидов у кошки, находящейся в сознании. С другой стороны, опиоиды обеспечивают превосходную анальгезию у кошек, при использовании их в подходящей дозировке и назначении как часть мультимодальной анальгезии. Эпидуральное введение люмбо-сакрально опиоидов совместно с местными анестетиками следует рассматривать для контроля периоперационной боли у кошек. У кошек спинной мозг и дуральные мешки заканчиваются на уровне первого и третьего крестцовых позвонков соответственно, и коническое заострение (conus medullaris) расположено внутри крестцового канала. (13) Эпидуральное пространство неглубокое, и существует более высокий риск, по сравнению с таковым у собак, введения препарата интратекально. Анатомические ориентиры и методы, используемые для подтверждения эпидурального расположения (т. н. «свисающая капля» или потеря сопротивления), могут быть идентифицированы с большим трудом у кошек из- за их небольших размеров, что делает эпидуральную анестезию более сложной для выполнения, чем у собак. Однако при должном обучении и практике, они определенно могут успешно использоваться у кошек. Эпидуральная анестезия в крестцово-копчиковой области использовалась для кошек с уретральной обструкцией в качестве альтернативы пояснично-крестцовому эпидуральному введению. У кошек глубина введения иглы для крестцово-копчиковой эпидуральной анестезии составляет приблизительно 0,6 см, тогда как расстояние между кожей и желтой связкой позвоночника (ligamentum flavum) составляет 1 см с использованием пояснично-крестцового доступа.
https://vetgirlontherun.com/coccygeal-block-feline-urethral-obstruction-vetgirl-veterinary-ce-video-...

Метаболизм и распределение препаратов

Существует разница у кошек и других видов животных в метаболизме и перераспределении препаратов в тканях. Представлен обзор статей, предоставляющих некоторые молекулярные и генетические доказательства и механизмы этих различий (16). Препараты, элиминирующиеся посредством конъюгации (глюкоронидация, сульфация и/или глицинация), часто выводятся медленнее у кошек чем у собак или человека. Например, ацетилсалициловая кислота, ацетаминофен, карпрофен, кетопрофен и морфин претерпевают метаболическую конъюгацию и, в некоторых случаях, могут вызывать токсичность при несоблюдении дозировки и интервалов их использования. И наоборот, препараты, метаболизирующиеся в основном путем окисления, обычно элиминируются быстрее у кошек по сравнению с собаками. Это такие препараты как мелоксикам, пироксикам, бупренорфин и меперидин, и другие. Наконец, лекарства, которые выделяются в основном без изменений с мочой и/ или желчью (например, габапентин и ряд антибиотиков), имеют одинаковые периоды полувыведения у собак и кошек. (16) Эти изменения в метаболизме и распределении препаратов могут требовать изменения режима дозирования.
Токсичность ацетаминофена (парацетамола) является классическим примером уникальности кошачьего метаболизма. Поступление в организм ацетаминофена вызывает опасную для жизни метгемоглобинемию из- за окислительного повреждения эритроцитов с последующим развитием анемии и образованием телец Хайнца. Кроме того, кошки не продуцируют несколько уридиндифосфат глюкуронозилтрансфераз (UGT) (например, UGT1A6 и UGT1A9), необходимых для метаболизма ацетаминофена. (17)
Разница в пути глюкоуронидации может так же объяснять НПВС-опосредованные побочные эффекты которых не развивается у собак.

Карпрофен метаболизируется значительно более медленно у кошек чем у собак, кошкидемонстрируют более длительный период полувыведения. (18)
С другой стороны, НПВС группы оксикамов, пироксикам использовался для терапии рака у кошек с дополнительным анальгезирующим эффектом. (19) Этот препарат имеет более быстрое выведение и более короткий период полувыведения по сравнению с собаками. (20)
Основной путь выведения мелоксикама у кошек схож с таковым у собак – с фекалиями. Так же, у кошек и собак схожий период полувыведения мелоксикама. Как и у других видов, основной путь биотрансформации мелоксикама — это оксидация. Этот процесс может быть осложнен дефицитом
глюкоуронидации (21), и в этом кроется частая причина страха токсичности НПВС у кошек. Мелоксикам одобрен для ежедневного, длительного применения у кошек в Евросоюзе.
Существуют доказательства того, что современные НПВС могут быть безопасно использованы даже у кошек с сопутствующим остеоартритом (ОА) и хроническим заболеванием кошек (ХБП) (см. Хроническая боль у кошек и Остеоартрит (Монтеиро) с учетом соблюдения режима их дозирования.
(22)
Дефицит глюкоуронидации чаще всего относителен структуры препарата и не может быть генерализован для всех препаратов подлежащих глюкоуронидации. (Блок 1).

Блок 1
Фенольные соединения и дефицит глюкуронидации у кошек.

Фенольные соединения больше всего страдают от недостаточной глюкуронизации. (16) Эти препараты требуют метаболизации несколькими изоформами UGT1A, которых может быть недостаточноу кошек. Несовершенность пути UGT у кошек также может быть причиной отличия кошек от других видов по степени глюкуронизации морфина. (23) Способность элиминировать морфин у кошек такая же, как и у собак; тем не менее они производят меньшие концентрации морфин-3-глюкуронида и не продуцируют морфин-6- глюкуронид - активный метаболит, ответственный за обезболивающий эффект у людей.

Выведение препаратов
Распространенность ХБП среди кошек старше 10 лет составляет от 30% до 40% и представляет собой серьезную причину их смертности. Международным Сообществом Медицины Кошек (ISFM) опубликовано руководство с принципами диагностики и лечения ХБП у кошек. (24) Некоторые важные аспекты обезболивания кошек с ХБП во время операции, или нуждающихся в анальгезии по другим причинам описаны в следующем разделе.

ХБП может влиять на фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков и анальгетиков. Может происходить накопление лекарственных препаратов или метаболитов, для выведения которых требуется нормальная функция почек.
Режимы обезболивания могут требовать корректировки на основании клинического опыта и оценки боли.

В анестезиологическом плане предпочтение следует отдавать препаратам, действие которых может быть обратимо и которые не требуют активного выведения через почки.
Азотемия и почечная дисфункция снижают потребность в анестетиках и седативных средствах за счет изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Дозы для интраоперационной анальгезии должны быть скорректированы, а препараты следует вводить «до эффекта».
Кетамин метаболизируется в печени до активного метаболита норкетамина, который выводится почками. У кошек с ХБП действие кетамина и норкетамина может быть пролонгированным (Таб. 2).
Инфузионная терапия необходима не только для коррекции обезвоживания, электролитных и кислотно-щелочных нарушений перед анестезией, но также для поддержания адекватного кровотока во время анестезии и для поддержки выведения препаратов. Хирургическое вмешательство само по себе является причиной воспаления, повреждения тканей и боли.
Для кошек с нормоволемией, контролируемым заболеванием почек, при условии мониторинга артериального давления и при отсутствии риска кровотечения, следует рассматривать назначение минимальной эффективной дозы НПВС. В некоторых случаях может быть предпочтительным назначать
НПВС, когда кошка уже ест и пьет после проведения анестезии.

Блок 2
Метаболизм и выведение кетамина у кошек.

Кетамин подвергается быстрому распределению и биотрансформации с образованием норкетамина; однако, кошки не производят дегидрокетамин (т.е. метаболит II), как другие виды, который необходим для дальнейшего метаболизма кетамина, и, как результат, концентрации кетамина и норкетамина остаются невысокими после парентерального введения. Кошки с нарушением функции почек подвержены риску повышения концентрации этих продуктов. Вероятен более длительный анестезирующий эффект кетамина у кошек с обструкцией мочеиспускательного канала или почечной дисфункцией, что также связано с изменением биодоступности препарата, по причине метаболического ацидоза. Для кошек, у которых функция почек улучшалась, автор применял более низкие дозы инфузии кетамина (10 мкг/кг/мин) для снятия послеоперационной боли после установки подкожного уретрального шунта.

ОЦЕНКА БОЛИ

Оценка боли имеет решающее значение для обеспечения надлежащего лечения. Для кошек характерно менее выраженное изменение поведения при боли, что затрудняет оценку боли на практике. Недавние исследования обеспечили значительное продвижение в распознавании боли у кошек.

Разница между собаками и кошками

Кошки эволюционировали как охотники-одиночки, которым нужен меньший набор межвидовых и внутривидовых социальных коммуникаций по сравнению с собаками, что привело к различиям и в том, как они выражают боль.
Кошки разрешили себя приручить и долгое время «терпели» человеческую близость в обмен на доступ к хранилищам зерна, кишащим грызунами. (25)
Эти различия в одомашнивании приводят к тому, что кошки тщательно скрывают поведение, связанное с болью, а люди теряют способность определять это поведение, что делает оценку боли более сложной для этого вида животных.

Физиологические изменения, включая частоту сердечных сокращений и дыхания, размер зрачка и нейроэндокринные тесты, плохо коррелируют с болью и не должны использоваться сами по себе для оценки боли. (26)
Единственный физиологический параметр, который коррелирует с болью — это артериальное давление.
Оценка острой боли основывается на поведенческом выражении боли (Фото 1). Были определены ключевые особенности поведения при наличии абдоминальной послеоперационной боли, удаления зубов и других болезненных состояний (Таблица 1). (27-30) Подробный обзор оценки острой боли у кошек доступен в других источниках. (5)
Исследования показали, что боль может быть выявлена уже через 30 минут после овариогистерэктомии, даже если кошка все еще находится под действием седативных препаратов и восстанавливается после общей анестезии. (31) Таким образом, оценку боли следует начинать примерно через 30 минут после операции и далее повторять каждые 1-2 часа, по крайней мере, до истечения 6-8 часов после овариогистерэктомии. Частота оценки боли будет зависеть от типа операции/ степени болезненности. Если кошке комфортно и она спит (например, свернувшись «калачиком» в естественном положении), ее не следует беспокоить для оценки боли.
Шкалы боли полезны для последовательной, практической и объективной оценки острой боли и предоставляют пороговые значения для проведения анальгезии (Таблица 2). Было выявлено что выражение мордочки кошки может говорить о боли (29,32,33), и была опубликована новая Шкале Оценки Выражения Морды Кошки (29) (Фото 2). Распознавание хронической боли у кошек описано в граве Хроническая боль у
кошек и Остеоартрит и других.

Фото 1. Оценка послеоперационной боли у кошки после овариогистерэктомии с использованием многомерной комбинированной шкалы оценки боли Unesp-Botucatu. (A) Сначала проводится оценка на расстоянии. (B) Клетка открывается, и можно осторожно приблизиться к кошке. (C) Туловище и область раны/шва мягко пальпируются, наблюдая любые изменения поведенческих реакций кошки.

Таблица 1 Поведение характерное для кошки с болью, основываясь на различных параметрах
Типы боли	Категория	Описание поведения
Абдоминальная боль и различные болезненные состояния	Поза и активность	Сгорбленная/ согнутая поза В позе лежа в дорсолатеральном положении с вытянутыми или поджатыми тазовыми конечностями Поза лежа, животное тихо и спокойно Сокращение брюшных мышц (боковых) Вокализация (рычание, стон, вой, шипение) Депрессия/ подавленное состояние Беспокойность
	Взаимодействие с персоналом и окружающей средой	Отсутствие интереса к окружающему Стремление спрятаться, укрыться Животное располагается мордой к задней части клетки Нежелание двигаться или играть после общения с наблюдающим Попытки спрятаться/ убежать от наблюдающего Раздражение Агрессия/ само-оборонительная поза и поведение
	Другие варианты поведения	Излишнее внимание к ране (вылизывание, покусывание) Реакция на пальпацию раны Снижение качества груминга и/ или аппетита
	Выражения мордочки	Уши раздвинуты и ушные раковины развернуты наружу Прищуренные глаза Напряженная морда (эллиптическая форма морды) Распрямленные усы (направлены вперед) Опущенное положение головы (по отношению к линии плеча)
Послеоперационная боль, например, боль после экстракции зубов	Общие поведенческие признаки	Снижение активности Нежелание двигаться Снижение игривости Сложность с поеданием сухого корма Тряска головой

Данные из источников 27-30

Проблемы оценки боли и ограничения систем оценки боли у кошек

Оценка боли может быть затруднена из-за различных факторов, включая поведение, применение препаратов и саму болезнь. (34)
Стресс, страх и беспокойство могут повлиять на оценку боли, особенно у кошек, госпитализированных в стационар. Следует принимать во внимание стратегии снижения стресса и негативных эмоций во время транспортировки кошки и проведения ветеринарной консультации/госпитализации, чтобы снизить влияние стресса на оценку боли.
Также сообщалось о различиях в оценке боли между оценщиками разного пола, оценщиками, использующими одну и ту же шкалу оценки боли на разных языках (35), и между оценщиками с разным уровнем подготовки. (36)

Таблица 2 Обзор различных методик распознавания боли у кошек
Название шкалы	Многомерная комбинированная шкала оценки боли UNESPBotucatu (UNESP-Botucatu MCPS)	Комбинированная шкала оценки боли у кошек Глазго (CMPS-Feline)	Шкала Feline Grimace Scale (оценки выражения морды кошки) (FGS)
Компоненты шкалы	Выражение боли: • Разнообразное поведение • Реакция на пальпацию боковой области • Реакция на пальпацию области хирургической раны •Вокализация Психомоторные изменения • Осанка • Комфорт • Активность • Поза. Физиологические вариации • Аппетит • Артериальное давление	Вокализация • Поза и активность • Внимание к ране • Положение ушных раковин • Форма морды • Ответ на взаимодействие с наблюдателем • Пальпация болезненной области • Качество типичного поведения	Критерии оценки • Положение ушных раковин • Ширина орбит • Напряжение мышц морды • Положение усов • Положение головы
Как использовать методику	Каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 3. Сумма оценок по всем 10 пунктам является окончательной оценкой для этого животного. Оценка начинается с наблюдения за кошкой без вмешательства. Затем к кошке можно приблизиться для оценки оставшихся показателей.	Каждый пункт оценивается (оценки варьируются от пункта к пункту).Сумма оценок по всем 8 пунктам является окончательной оценкой для данного животного. Оценка начинается с наблюдения за кошкой без вмешательства. Затем к кошке можно приблизиться для оценки оставшихся показателей.	Каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 2; где 0 = отсутствует проявление данного критерия; 1= умеренное проявление данного критерия; 2= выраженное проявление данного критерия. Неоднозначное проявление критерия не учитывается. Окончательный результат - это сумма очков, разделенная на количество оцениваемых критериев.
Оценка методики	Исчерпывающая методика, надежная для кошек с послеоперационной болью после овариогистерэктомии	Доказана эффективность и чувствительность для кошек с различными болезненными состояниями	Доказано, что методика эффективна и надежна для кошек с различными болезненными состояниями как в режиме реального времени, так и при оценке изображений животных
Пороговые результаты	³7/30 (или ³ 6/27 если не учитывается кровяное давление)	³ 5/20	>0.39/1.0
Комментарии	Разработана для кошек с послеоперационной болью после овариогистерэктомии. Первоначально методика была описана на бразильском португальском языке, а затем была переведена и утверждена на английском, испанском, французском и итальянском языках.	Методика легка и быстра в использовании	Сообщается о высокой способности выявлять боль у кошек, хорошей надежности для применения различными экспертами и оценщиками, отличной надежности и последовательности методики. Легко и быстро использовать.
Ресурс	Видеотренинг по распознаванию острой боли у кошек и использованию шкалы по ссылке http://animalpain.com.br/ en-us/	http://www newmetrica.com/acutepain- measurement/download-ainquestionnaire- for- cats/	Обучающее руководство представлено в «Дополнительных материалах» к основным материалам. https://www.nature.com/articles/s41598- 019-55693-8
Источник	Brondani и др. 2013 (27), Brondani и др. 2012 (64)	Reid и др., (28) 2017; Calvo и др., (65) 2014	Evangelista и др.,(29) 2019

Данные из источников 27-29, 64, 65

ПЛАН АНАЛЬГЕЗИИ

Исторически анальгезия не применялась у кошек ввиду токсичности и побочных эффектов. Дэвис и Доннели в 1968 году предоставили доказательства того, что опиоиды обеспечивают обезболивающий эффект у кошек, а побочные эффекты наблюдаются только при передозировке. (37) Принципы терапии острой боли у кошек описаны в Блоке 3.

Ветеринарные врачи должны выбирать наиболее подходящий опиоид исходя из состояния пациента.
Хирургические манипуляции неизбежно вызывают воспаление в той или иной степени. НПВС должны применяться всегда для облегчения боли. Должны быть продуманы как длительность лечения, так и вкусовая привлекательность препарата для пациента.
В той же степени, как и для процедур по стерилизации и кастрации животных методики местной анестезии доступны и для манипуляций в области головы, грудных и тазовых конечностей. Время начала и длительность действия местных анестетиков должны учитываться в анестезиологическом плане.
Так же должны быть рассмотрены при необходимости адъювантная анестезия и обезболивающие препараты, назначаемые после выписки животного из клиники. При необходимости инфузии анальгетика и частой повторной оценки боли, кошкам может требоваться госпитализация. Некоторые препараты могут помочь улучшить качество периода пребывания кошки в

Фото 2. Шкала оценки выражения морды кошки. Эта методика позволяет использовать изменения выражения морды кошки (по оценки нескольких критериев) для распознавания острой боли у кошек (инструкции предоставлены в Таблице 2). (А) У этого кота с выраженной болью мы наблюдаем развернутые в стороны ушные раковины, зажмуренные глаза, напряженные мышцы морды и более оваловидную форму морды, прямые и направленные краниально усы, а так же его голова опущена несколько ниже линии плеч. (В) После применения анальгетиков мы наблюдаем что ушные раковины развернуты вперед, глаза открыты, морда более расслаблена и более круглой формы, усы опущены и не напряжены и голова выше уровня плеч.

клинике. Стоит рассмотреть применение таких препаратов как маропитант для снижения послеоперационной тошноты и рвоты (38) и габапентин или тразадон для снижения возбуждения и стресса (39, 40). В Таблице 3 представлены предлагаемые дозы, режим дозирования и пути введения препаратов для лечения острой боли
у кошек.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ АНАЛЬГЕЗИИ
Опиоиды

Опиоиды в соответствующих дозах обеспечивают анальгезию у кошек с болью. (1-3) В эффективных дозировках опиоиды вызывают мидриаз и изменения поведения, включая мурчание, переминание («топтание») лапками, эйфорию, трение о предметы и клетку. Тем не менее, морфин, оксиморфон и гидроморфон могут вызывать рвоту и повышенное слюноотделение, которые однозначно ухудшают самочувствие кошки. (Фото 4) Эти побочные эффекты не наблюдаются после применения метадона, меперидина, фентанила, бупренорфина и буторфанола (см Таб. 3).

Агонисты мю-опиоидных рецепторов (такие как морфин, гидроморфон, оксиморфон, метадон, фентанил, ремифентанил, меперидин) обеспечивают дозозависмую анальгезию и рекомендуются при состояниях с болью от средней до острой. Эти препараты – краеугольный камень для терапии острой боли. Их побочные эффекты легко предотвратимы и легко купируются.
Трансдермальные медицинские патчи с фентанилом применялись для продолжительного купирования боли (около 72-96 часов) у госпитализированных кошек. Однако из-за высокой индивидуальной разнообразности в абсорбции препаратов, в частности, у кошек, они могут не обеспечить анальгезии. Начало анальгезии может занять 6-7 часов и длительность эффекта может достигать 7-8 часов после удаления патча. (41)
Инфузия опиоида так же обеспечивает успешный дозозависимый анальгезирующий эффект. Тем не менее, существует так называемый «эффект потолка» в экономии ингаляционного анестетика у кошек (эффект взаимного потенцирования). Высокие дозы фентанила и ремифентанила снижают потребность кошек в ингаляционных анестетиках только на 20%.

Блок 3
План анальгезии

Лучший подход для лечения острой боли это превентивные меры и мультимодальная анальгезия с использованием комбинации локальной-региональной анестезии и препаратов групп опиоидов и НПВС.
Этих 3х классов анальгетиков часто достаточно для лечения боли от умеренной до средней тяжести после плановых хирургических манипуляций. Адъювантные анальгетики (такие как трамадол, габапентин, кетамин) обычно требуются при инвазивных хирургических вмешательствах, когда боль чаще острая и, особенно, если есть противопоказания к применению НПВС либо локальная местная анестезия не может быть применена. Наиболее важно адаптировать протокол анестезии и режим дозирования под состояние конкретного пациента и применять препараты на основании результатов объективной и регулярной переоценки боли. План анальгезии должен быть у каждого пациента. Уход и немедикаментозная терапия крайне важны для терапии боли у кошек. Например, коробка или закрытая лежанка помогут обеспечить
комфорт и создать место, где кошка может спрятаться и почувствовать себя в безопасности. (Фото 3)

Таблица 3 Предлагаемые дозы и пути введения некоторых препаратов для лечения острой боли у кошек. (а)
Препараты	Дозировка (мг/кг) или другие единицы	Путь введения	Комментарий
Опиоиды
Морфин	0.2 – 0.5 каждые 4-6 ч	ВМ	Внимание: при введении внутривенно препарат вводится медленно ввиду высвобождения гистамина. Может вызывать тошноту и рвоту. Морфин (0.1 мг/кг) может применяться для эпидуральной анестезии или внутрисуставно как адъювантный анальгетик.
Меперидин (петидин)	3-5 каждые 1-2 ч	ВМ	Не применять внутривенно ввиду высвобождения гистамина.
Метадон	0.3-0.5 каждые 4 часа	ВМ, ВВ, буккально	Имеет компоненты антагонисты NMDA рецепторов
Оксиморфон	0.025 – 0.1 каждые 4-6 часов	ВМ, ВВ	Может так же вызывать рвоту
Гидроморфон	0.025 – 0.1 каждые 4-6 часов	ВМ, ВВ	Может вызывать гипертермию у кошек, может вызывать тошноту и рвоту.
Трамадол	2-4 каждые 6-8 часов	ВМ, ВВ, ПО	Ингибитор обратного захвата норадреналина (а)(норэпинефрина) в добавок к опиоидоподобному эффекту.
Фентанил инъекционный	Болюс 1-3 мкг/кг + ИПС 5- 15 мкг/кг/ч	ВВ	Высокие дозы могут вызывать дисфорию и пробуждение пациента. Максимальное снижения минимальной альвеолярной концентрации (МАС, прим для ингаляционных анестетиков; потенциированное действие с фентанилом) наблюдалось при 10-15 мкг/кг/ч.
Ремифентанил	4-6 мкг/кг/ч (анальгезия) 10-20 мкг/кг/ч (щадящий анестетик)	ВВ	Ограниченное снижает минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционного анестетика у кошек (15-20%). Ремифентанил не требует болюса. См.комментарий к фентанилу. Может наблюдаться симпатическая стимуляция при использовании высоких доз.
Буторфанол	0.2-0.4 каждые 1-2 часа	ВМ, ВВ	Ограниченный анальгетический эффект, подходящий для седации или состояний со средней болью. Может быть использован для реверса агонист-индуцированного опиоидом угнетения дыхания (0.05 мг/кг ВВ). Может быть использован в ИПС при некоторых типах висцеральной боли в дозе 0.05 мг/кг/ч
Бупренорфин 0,3 мг/мл (Vetergesic, Buprenex, Temgesic)	0.02 – 0.04 каждые 4-8 часов	ВВ, ВМ, буккально	Часто наблюдается эйфория. Введение подкожно не обеспечивает адекватную анальгезию.
Бупренорфин 1.8 мг/кг (Simbadol)	0.24 каждые 24 ч до 3х дней	ПК	Создан для применения подкожно и контролирует при этом пути введения послеоперационную боль у кошек. Обеспечивает хорошую анальгезию, особенно в назначении с местными анестетиками и НПВС.
Налоксон (антагонист)	0.04 каждые 0.5-1 час	ВВ	Часто применяется в разведении и титруется до эффекта реверсии побочных эффектов. Налоксон разводят с 5 мл натрия хлорида 0.9% и используют в дозе 0.5 мл/мин до тех пор, пока не исчезнут побочные эффекты.
НПВС (а)
Мелоксикам	0.2 или 0.3, далее 0.05 мг/кг до 3-5 дней	ПК, ПО	Может применяться в дозировке 0.05 мг/кг/день для контроля постоперационной боли.
Робенакоксиб	2 мг/кг, далее 1-2 мг/кг до 3-5 дней	ПК, ПО	Может применяться в дозировке 1 мг/кг/день для контроля постоперационной боли.
Карпрофен	4	ПК	Однократное применение у кошек
Толфенамиковая кислота	4	ПК	Однократное применение у кошек (не перед операцией)
Кетопрофен	2	ПК	Однократное применение у кошек (не перед операцией)
Местные анестетики
Бупивакаин	Дозировка не должна превышать 2		Никогда не применяется ВВ ввиду кардиотоксичности
Лидокаин	Доза не должна превышать 7		Может применяться ВВ в дозах 1-2 мг/кг для лечения желудочковой аритмии. ИПС не рекомендована ввиду кардиоваскулярной депрессии.

Аббревиатуры: ИПС – инфузия с постоянной скоростью. NMDA – N-метил D-аспартат. а- дозы обозначены как предлагаемые ввиду разницы инструкций/лицензий в регионах. Адаптировано из Стигал П.В., Тэйлор П. М. Терапия острой боли (адаптивной боли). В редакции Стигал П. В., Робертсон С. А., Тэйлор П. М. Анестезия и лечение боли у кошек. 1е издание. Hoboken, NJ: Wiley; 2017 стр. 221-240, с разрешения.

Применение опиоидов эпидурально (например, морфина) обеспечивает хорошую анестезию при острой боли, особенно в комбинации с локальными анестетиками для снижения потребности в ингаляционных анестетиках. Мочевой пузырь должен быть нежно опорожнен до завершения анестезии для избежания задержки мочи, что может быть вызвано применением морфина эпидурально.
Метадон и бупренорфин могут применяться буккально и трансмукозально. Такие методы улучшают биодоступность препарата. Поскольку у кошек высокая степень абсорбции препаратов слизистой ввиду благоприятного высокого уровня рН. Тем не менее, способы введения – внутривенно (ВВ) и внутримышечно (ВМ) для бупренорфина позволяют обеспечить лучшую анальгезию для кошек, при проведении овариогистерэктомии.
Налбуфин и буторфанол – агонисты к-опиоидных рецепторов. Они обеспечивают ограниченную анальгезию и лучше применять их для седации в комбинации с агонистами альфа2 адренергических рецепторов или ацепромазином.
Путь введения препарата влияет на анальгезию и опиоид-провоцируемые побочные эффекты. (Блок 4)
Педиатрические пациенты могут требовать более частого повторного введения препарата из-за влияния возраста на опиоид-индуцированную антиноцицепцию. Одно исследование показывает, что гидроморфон обеспечивает антиноцицепцию более короткой продолжительности и меньшей выраженности у кошек в возрасте 6 месяцев по сравнению с теми же пациентами в 9 и 12 месяцев. (42)

Фото 3. В стандартного размера клетку в стационаре помещена картонная коробка, которая позволяет создать укрытие для кошки и несколько приподнять поверхность, на которой кошка может сидеть. Такие простые методы позволяют улучшить условия пребывания кошки в клинике.

Трамадол
Трамадол считается анальгетиком двойного действия. Это синтетический слабый агонист опиоидных рецепторов и ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина. Инъекционная форма является популярным формой введения анальгетика в некоторых странах. В Северной Америке, Океании и других странах в Европе трамадол доступен для перорального приема. Однако его плохая вкусовая привлекательность и горький вкус не позволили ему стать популярным анальгетиком у кошек в этих странах. У кошек может быть обильное слюноотделение после применения препарата, что так же влияет на соблюдение режима лечения не лучшим образом. Различия в метаболизме и анальгетическом эффекте трамадола между собаками и кошками представлены в главе Невропатическая боль у кошек (Эпштейн). Однако есть данные, что трамадол обладает более сильным анальгетическим эффектом у кошек, чем у собак.
Так же существует значительная межпациентная вариабельность в отношении обезболивающей эффективности и побочных эффектов трамадола для кошек. Краткие тезисы о применении трамадола у кошек можно сформулировать следующим образом:

Трамадол часто назначают для лечения острой и хронической боли, особенно когда другие анальгетики недоступны или противопоказаны.

Фото 4. У кошки наблюдается обильное слюноотделение после введения гидроморфона. Морфин, оксиморфон и гидроморфон стимулируют триггерную зону хеморецепторов и дофаминовые рецепторы в центре рвоты, вызывая сильное слюноотделение, тошноту и рвоту. Это проблема с точки зрения комфорта пациентов. Распространенность рвоты после п/к применения гидроморфона выше, чем при применении его ВВ или ВМ путем. (45)

Инъекционный трамадол (в дозах 2–4 мг / кг внутримышечно) часто применяется в сочетании с ацепромазином или дексмедетомидином для премедикации. (47,48) Для мультимодальной анальгезии рекомендуются дозы 4 мг/кг каждые 6 часов перорально. (49) Для лечения остеоартрита кошек использовались более низкие дозы (2–4 мг/кг перорально каждые 12 часов). (50, 51) Однако вкусовые качества ограничивают использование пероральной формы.
Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и седативный эффект наблюдаются у некоторых кошек когда трамадол применяется перорально для длительного лечения боли.
Риск серотониновой токсичности вызывает беспокойство после приема трамадола в комбинации с другими ингибиторами серотонина (например, флуоксетином и тразодоном), ингибиторами моноаминоксидазы (например, селегилином) и трициклическими антидепрессантами (например, кломипирамином). В представленных случаях клинические признаки включали повышенную нейромышечную активность, тахикардию, жар, тахипноэ и возбуждение. (52)
Трамадол может не оказывать клинического обезболивания, поэтому боль необходимо контролировать и повторно оценивать. (47)

Блок 4
Влияние способа введения опиоидов на уровень анальгезии и побочные эффекты
Было показано, что способ введения влияет на начало старта, степень и продолжительность обезболивающего эффекта после введения бупренорфина и гидроморфона кошкам. В обзорной статье этот вопрос рассматривается более подробно. (3) Подкожный метод часто используется для введения лекарств, потому что он вызывает меньше боли при инъекции, чем внутримышечная инъекция; однако подкожное введение некоторых опиоидов не обеспечивает обезболивания/антиноцицепции по сравнению с
внутривенным и не следует использовать этот путь со стандартными формами препаратов. Анальгезия часто бывает более короткая по продолжительности, а частота рвоты была выше после введения гидроморфона подкожно по сравнению с внутримышечным или внутривенным путями. (45) Тем не менее, не стоит
избегать стандартной формы выпуска бупренорфина для подкожного введения - высококонцентрированный состав бупренорфина, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (организация США) (1,8 мг / мл; Симбадол). Этот состав вызывает устойчивую антиноцицепцию (24 часа) после одной подкожной инъекции 0,24 мг/кг (46), и его можно вводить до 3 дней подряд. Данные из источников 3, 43-46

Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП широко используются ввиду их противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического эффектов (см. Таблицу 3). Побочные эффекты наблюдаются при несоблюдении доз или интервалов приема или при применении совместно с кортикостероидами. Побочные эффекты включают раздражение желудочно- кишечного тракта, энтеропатию с потерей белка и повреждение почек. Однако острое повреждение почек, вызванное НПВП, у здоровых кошек это все-таки миф. НПВС для кошек часто имеют хорошие вкусовые качества что способствует соблюдению режима лечения. Инъекционные препараты важны в периоперационном периоде и могут вводиться внутривенно или подкожно, исходя из инструкции.

Различные НПВП обладают схожей с точки зрения анальгетической эффективности в послеоперационный период после однократной инъекции. Однако некоторые НПВП не допускается применять длительно, например, для лечения хронической боли.
Было доказано, что пульсовые дозы мелоксикама и робенококсиба безопасны для кошек и эти препараты лицензированы для длительного применения в некоторых странах. (53,54)
Время введения НПВП является спорным. Их можно вводить перед операцией при проведении плановой стерилизации здоровых кошек, особенно если контролируется артериальное давление и пациент нормоволемичен, проводится инфузионная терапия и противопоказания к НПВС исключены.
Ветеринарные врачи не должны бояться побочных эффектов, вызванных НПВП, если к препаратам нет противопоказаний и, если режим дозирования соблюдается. Препараты должны дозироваться по массе тела животного без учета жира, и кошки в идеале должны иметь нормальное давление перед применением препарата. Эти препараты играют ключевую роль в борьбе с воспалением и периоперационной болью.

Локальные анестетики
Использование местных анестетиков снижает потребность в анальгетиках в периоперационном периоде и снижает вероятность смерти, связанной с анестезией (см. Таблицу 3).

Противопоказания возникают достаточно редко. Сообщалось о побочных эффектах из-за человеческой ошибки (например, неправильный расчет максимальных доз и концентраций, приводящий к токсичности, нарушение техники инъекции и повреждению нервов во время введения лекарства) и случайного внутривенного введения местного анестетика с высокой кардиотоксичностью (например, бупивакаина).
Они обеспечивают отличную периоперационную анальгезию, расслабление мышц, обезболивающий эффект, а также снижают расход опиоидов. Они могут предотвращать центральную сенсибилизацию. Поддержание анестезии и восстановление после неё обычно проходят спокойно, при включении в план обезболивания местной анестезии.
В последнее время у кошек были описаны несколько локорегиональных методик, позволяющих лучше определить анатомические ориентиры, безопасность и эффективность, особенно с появлением методов ультразвукового контроля. (15)
Простые и экономичные методы теперь могут быть включены в рутинную хирургическую операцию по кастрации/стерилизации, включая внутрибрюшинные, инцизионные и интратестикулярные техники.

Кетамин
Возобновился интерес к использованию кетамина в качестве обезболивающего, антигипералгезирующего средства из-за его неконкурентного и неспецифического антагонизма к рецепторам N-метил-D-аспартата (NMDA). Эти рецепторы активируются через возбуждение нейротрансмиттеров после устойчивой ноцицепции в дорсальном роге спинного мозга и участвуют в центральной сенсибилизации и кумулятивной деполяризации (Блок 5) (56) (см. также Нейропатическая боль у кошек, Эпштейн). Исследования кетамина у кошек в качестве обезболивающего препарата отсутствуют.

Блок 5
Применение инфузии кетамина у кошек

Кетамин использовался в качестве дополнительного анальгетика в протоколах мультимодальной анальгезии у 3 кошек с серьезными травмами. (57) Препарат никогда не следует использовать как единственный анальгетик.
Кетамин вводится внутривенно с соответствующей оценкой боли и контролем её во время госпитализации.
Препарат назначают внутривенно в нагрузочной дозе (0,15–0,7 мг/кг) с последующей ИПС (2–10 мкг/кг/мин). Однократное болюсное введение без инфузии используют редко из-за быстрого выведения кетамина.
Автор использует кетамин у кошек, перенесших тяжелые операции или после обширных травм для предотвращения или лечения гипералгезии и аллодинии, обычно связанных с центральной сенсибилизацией. Этих кошек часто переводят в отделение интенсивной терапии после операции, где инфузия продолжается от 24 до 72 часов после операции. (55)
Введение ремифентанила и кетамина внутривенно (болюс 0,5 мг/кг с последующей инфузией 30 мкг/кг/ мин) обеспечивало большее снижение потребности в изофлуране по сравнению с контрольной группой или одним ремифентанилом после овариогистерэктомии у кошек. (58)

Данные из источников 55, 57, 58.

Агонисты альфа-2 адренергических рецепторов
Медетомидин и дексмедетомидин используются для премедикации или седации и обеспечивают расслабление мышц и обезболивание. Обычно они не используются для лечения боли как препараты первого выбора, но они включены в протоколы мультимодальной анестезии. Они усиливают анальгезию опиоидами, уменьшая при этом потребность в анестетиках в зависимости от дозы. Седация также важна для снижения опыта переживания боли пациентом. Однако эти препараты следует использовать только кошкам со стабильной функцией сердечно-сосудистой системы.

Габапентин
Габапентин действует, прежде всего, путем связывания с потенциал зависимыми кальциевыми каналами (59), а также с нисходящей системой ингибирования норадренергической системы. В лечении кошек препарат применяется для лечения острой (31) и хронической боли (60).

Послеоперационная анальгезия, обеспечиваемая габапентином (с применением 50 мг перорально за 12 и 1 час до операции) и бупренорфином, была аналогична комбинации мелоксикама с бупренорфином у кошек после овариогистерэктомии.
У кошек с остеоартритом, получавших габапентин (10 мг/кг, перорально каждые 12 часов), наблюдалось улучшение по тем нарушениям активности, которые отмечались владельцами пациентов. Седативный эффект регистрировали с помощью объективных измерений уровня активности. (60)
Габапентин (50 или 100 мг, перорально) также снижает реакцию стресса и страха у домашних кошек при транспортировке в клинику в клетке-переноске и во время консультации врача. (39, 61)
Фармакокинетические данные показали высокую биодоступность препарата у кошек (90–95%) (62, 63) после введения 10 мг/кг. Пиковые концентрации в плазме регистрировались между 45 минутами и 2 часами, (62,63), а период полувыведения – около 3-4 часов. (62, 63)

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Доктор П.В. Стигал предоставлял консультационные услуги и получал гонорар от компаний Boehringer Ingelheim, Dechra, Elanco, Vetoquinol и Zoetis.

ИСТОЧНИКИ
1. Steagall PVM, Monteiro-Steagall BP, Taylor PM. A review of the studies using bu- prenorphine in cats. J Vet Intern Med
2014;28(3):762–70.
2. Bortolami E, Love EJ. Practical use of opioids in cats: a state-of-the-art, evidence- based review. J Feline Med Surg
2015;17(4):283–311.
3. Simon BT, Steagall PV. The present and future of opioid analgesics in small ani- mal practice. J Vet Pharmacol Ther
2017;40(4):315–26.
4. Adrian D, Papich M, Baynes R, et al. Chronic maladaptive pain in cats: a review of current and future drug treatment options. Vet
J 2017;230:52–61.
5. Steagall PV, Monteiro BP. Acute pain in cats: recent advances in clinical assess- ment. J Feline Med Surg 2019;21(1):25–34.
6. Monteiro BP, Steagall PV. Chronic pain in cats: Recent advances in clinical assessment. J Feline Med Surg 2019;21(7):601–14.
7. Steagall PV, Monteiro BP, Ruel HLM, et al. Perceptions and opinions of Canadian pet owners about anaesthesia, pain and surgery
in small animals. J Small Anim Pract 2017;58(7):380–8.
8. Hunt JR, Knowles TG, Lascelles BDX, et al. Prescription of perioperative analge- sics by UK small animal veterinary surgeons in
2013. Vet Rec 2015;176(19):493.
9. Simon BT, Scallan EM, Carroll G, et al. The lack of analgesic use (oligoanalgesia) in small animal practice. J Small Anim Pract
2017;58(10):543–54.
10. Walker JM, Bowen WD, Thompson LA, et al. Distribution of opiate receptors within visual structures of the cat brain. Exp Brain
Res 1988;73(3):523–32.
11. Billet O, Billaud JN, Phillips TR. Partial characterization and tissue distribution of the feline m opiate receptor. Drug Alcohol
Depend 2001;62(2):125–9.
12. Gaumann DM, Yaksh TL, Tyce GM, et al. Sympathetic stimulating effects of sufen- tanil in the cat are mediated centrally. Neurosci
Lett 1988;91(1):30–5.
13. Maierl J, Liebich HG. Investigations on the postnatal development of the macro- scopic proportions and the topographic anatomy
of the feline spinal cord. Anat Histol Embryol 1998;27(6):375–9.
14. O’Hearn AK, Wright BD. Coccygeal epidural with local anesthetic for catheteriza- tion and pain management in the treatment of
feline urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2011;21(1):50–2.
15. Credie L, Luna S. The use of ultrasound to evaluate sacrococcygeal epidural in- jections in cats. Can Vet J 2018;59(2):143–6.
16. Court MH. Feline drug metabolism and disposition: pharmacokinetic evidence for species differences and molecular mechanisms.
Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43(5):1039–54.
17. Court MH, Greenblatt DJ. Molecular genetic basis for deficient acetaminophen glucuronidation by cats: UGT1A6 is a pseudogene,
and evidence for reduced di- versity of expressed hepatic UGT1A isoforms. Pharmacogenetics 2000;10(4): 355–69.
18. Taylor PM, Delatour P, Landoni FM, et al. Pharmacodynamics and enantioselec- tive pharmacokinetics of carprofen in the cat. Res
Vet Sci 1996;60(2):144–51.
19. Bulman-Fleming JC, Turner TR, Rosenberg MP. Evaluation of adverse events in cats receiving long-term piroxicam therapy for
various neoplasms. J Feline Med Surg 2010;12(4):262–8.
20. Heeb HL, Chun R, Koch DE, et al. Multiple dose pharmacokinetics and acute safety of piroxicam and cimetidine in the cat. J Vet
Pharmacol Ther 2005;28(5): 447–52.
21. Grude ́ P, Guittard J, Garcia C, et al. Excretion mass balance evaluation, metab- olite profile analysis and metabolite identification
in plasma and excreta after oral administration of [14C]-meloxicam to the male cat: preliminary study. J Vet Phar- macol Ther
2010;33(4):396–407.
22. Monteiro B, Steagall PVM, Lascelles BDX, et al. Long-term use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in cats with chronic
kidney disease: from controversy to optimism. J Small Anim Pract 2019;60(8):459–62.
23. Taylor P, Robertson S, Dixon M, et al. Morphine, pethidine and buprenorphine disposition in the cat. J Vet Pharmacol Ther
2001;24(6):391–8.
24. Sparkes AH, Caney S, Chalhoub S, et al. ISFM consensus guidelines on the diag- nosis and management of feline chronic kidney
disease. J Feline Med Surg 2016; 18(3):219–39.
25. Serpell J. Domestication and history of the cat. In: Turner D, Bateson P, editors. The domestic cat: the biology of its behaviour.
Cambridge, UK: Cambridge Uni- versity Press; 2013. p. 83–100.
26. Cambridge AJ, Tobias KM, Newberry RC, et al. Subjective and objective mea- surements of postoperative pain in cats. J Am Vet
Med Assoc 2000;217(5): 685–90.
27. Brondani JT, Mama KR, Luna SPL, et al. Validation of the English version of the UNESP-Botucatu multidimensional composite pain
scale for assessing postoper- ative pain in cats. BMC Vet Res 2013;9(1):1.
28. Reid J, Scott EM, Calvo G, et al. Definitive Glasgow acute pain scale for cats: vali- dation and intervention level. Vet Rec
2017;180(18):449.
29. Evangelista MC, Watanabe R, Leung VSY, et al. Facial expressions of pain in cats: the development and validation of a Feline
Grimace Scale. Sci Rep 2019; 9(1):19128.
30. Merola I, Mills DS. Behavioural signs of pain in cats: an expert consensus. PLoS One 2016;11(2):1–15.
31. Steagall PV, Benito J, Monteiro BP, et al. Analgesic effects of gabapentin and bu- prenorphine in cats undergoing
ovariohysterectomy using two pain-scoring sys- tems: a randomized clinical trial. J Feline Med Surg 2018;20(8):741–8.
32. Holden E, Calvo G, Collins M, et al. Evaluation of facial expression in acute pain in cats. J Small Anim Pract 2014;55(12):615–21.
33. Finka LR, Luna SP, Brondani JT, et al. Geometric morphometrics for the study of facial expressions in non-human animals, using
the domestic cat as an exemplar. Sci Rep 2019;9(1):9883.
34. Dawson L, Cheal J, Niel L, et al. Humans can identify cats’ affective states from subtle facial expressions. Anim Welf
2019;28(4):519–31.
35. Benito J, Monteiro BP, Beauchamp G, et al. Evaluation of interobserver agree- ment for postoperative pain and sedation
assessment in cats. J Am Vet Med As- soc 2017;251(5):544–51.
36. Doodnaught GM, Benito J, Monteiro BP, et al. Agreement among undergraduate and graduate veterinary students and veterinary
anesthesiologists on pain assessment in cats and dogs: A preliminary study. Can Vet J 2017;58(8):805–8.
37. Davis LE, Donnelly EJ. Analgesic drugs in the cat. J Am Vet Med Assoc 1968; 153(9):1161–7.
38. Hickman MA, Cox SR, Mahabir S, et al. Safety, pharmacokinetics and use of the novel NK-1 receptor antagonist maropitant
(Cerenia) for the prevention of emesis and motion sickness in cats. J Vet Pharmacol Ther 2008;31(3):220–9.
39. van Haaften KA, Forsythe LRE, Stelow EA, et al. Effects of a single preappoint- ment dose of gabapentin on signs of stress in cats
during transportation and vet- erinary examination. J Am Vet Med Assoc 2017;251(10):1175–81.
40. Stevens BJ, Frantz EM, Orlando JM, et al. Efficacy of a single dose of trazodone hydrochloride given to cats prior to veterinary
visits to reduce signs of transport- and examination-related anxiety. J Am Vet Med Assoc 2016;249(2):202–7.
41. Hofmeister EH, Egger CM. Transdermal fentanyl patches in small animals. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):468–78.
42. Simon BT, Scallan EM, Monteiro BP, et al. The effects of aging on hydromorphone-induced thermal antinociception in healthy
female cats. Pain Rep 2019;4(2):e722.
43. Giordano T, Steagall PVM, Ferreira TH, et al. Postoperative analgesic effects of intravenous, intramuscular, subcutaneous or oral
transmucosal buprenorphine administered to cats undergoing ovariohysterectomy. Vet Anaesth Analg 2010; 37(4):357–66.
44. Steagall PVM, Pelligand L, Giordano T, et al. Pharmacokinetic and pharmacody- namic modelling of intravenous, intramuscular
and subcutaneous buprenorphine in conscious cats. Vet Anaesth Analg 2013;40(1):83–95.
45. Robertson SA, Wegner K, Lascelles BDX. Antinociceptive and side-effects of hy- dromorphone after subcutaneous administration
in cats. J Feline Med Surg 2009; 11(2):76–81.
46. Doodnaught GM, Monteiro BP, Benito J, et al. Pharmacokinetic and pharmacody- namic modelling after subcutaneous,
intravenous and buccal administration of a highconcentration formulation of buprenorphine in conscious cats. PLoS One
2017;12(4):e0176443.
47. Brondani JT, Loureiro Luna SP, Beier SL, et al. Analgesic efficacy of perioperative use of vedaprofen, tramadol or their
combination in cats undergoing ovariohys- terectomy. J Feline Med Surg 2009;11(6):420–9.
48. Steagall PVM, Taylor PM, Brondani JT, et al. Antinociceptive effects of tramadol and acepromazine in cats. J Feline Med Surg
2008;10(1):24–31.
49. Pypendop BH, Ilkiw JE. Pharmacokinetics of tramadol, and its metabolite O -des- methyl-tramadol, in cats. J Vet Pharmacol Ther
2008;31:52–9.
50. Monteiro BP, Klinck MP, Moreau M, et al. Analgesic efficacy of tramadol in cats with naturally occurring osteoarthritis. PLoS One
2017;12(4):1–13.
51. Guedes AGP, Meadows JM, Pypendop BH, et al. Evaluation of tramadol for treatment of osteoarthritis in geriatric cats. J Am Vet
Med Assoc 2018;252: 565–71.
52. Indrawirawan Y, McAlees T. Tramadol toxicity in a cat: case report and literature review of serotonin syndrome. J Feline Med Surg
2014;16(7):572–8.
53. King JN, Hot R, Reagan EL, et al. Safety of oral robenacoxib in the cat. J Vet Phar- macol Ther 2012;35(3):290–300.
54. Gunew MN, Menrath VH, Marshall RD. Long-term safety, efficacy and palatability of oral meloxicam at 0.01-0.03 mg/kg for
treatment of osteoarthritic pain in cats. J Feline Med Surg 2008;10(3):235–41.
55. Ruel HLM, Steagall PV. Adjuvant analgesics in acute pain management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2019;49(6):1127–41.
56. Pozzi A, Muir WW, Traverso F. Prevention of central sensitization and pain by N-methyl-D-aspartate receptor antagonists. J Am
Vet Med Assoc 2006;228(1): 53–60.
57. Steagall PVM, Monteiro-Steagall BP. Multimodal analgesia for perioperative pain in three cats. J Feline Med Surg 2013;15(8):737–
43.
58. Steagall PVM, Aucoin M, Monteiro BP, et al. Clinical effects of a constant rate infu- sion of remifentanil, alone or in combination
with ketamine, in cats anesthetized with isoflurane. J Am Vet Med Assoc 2015;246(9):976–81.
59. Cheng JK, Chiou LC. Mechanisms of the antinociceptive action of gabapentin. J Pharmacol Sci 2006;100(5):471–86.
60. Guedes AGP, Meadows JM, Pypendop BH, et al. Assessment of the effects of gabapentin on activity levels and owner-perceived
mobility impairment and quality of life in osteoarthritic geriatric cats. J Am Vet Med Assoc 2018;253(5): 579–85.
61. Pankratz KE, Ferris KK, Griffith EH, et al. Use of single-dose oral gabapentin to attenuate fear responses in cage-trap confined
community cats: a double- blind, placebo-controlled field trial. J Feline Med Surg 2018;20(6):535–43.
62. Siao KT, Pypendop BH, Ilkiw JE. Pharmacokinetics of gabapentin in cats. Am J Vet Res 2010;71(7):817–21.
63. Adrian D, Papich MG, Baynes R, et al. The pharmacokinetics of gabapentin in cats. J Vet Intern Med 2018;32(6):1996–2002.
64. Brondani JT, Luna SPL, Minto BW, et al. Validity and responsiveness of a multidi- mensional composite scale to assess
postoperative pain in cats e. Arq Bras Med Vet Zootec 2012;64(6):1529–38.
65. Calvo G, Holden E, Reid J, et al. Development of a behaviour-based measure- ment tool with defined intervention level for
assessing acute pain in cats. J Small Anim Pract 2014;55(12):622–9.