Шкала оценки боли по Хельсинки

На данный момент не существует никакого золотого стандарта диагностики боли, который позволил бы оценить ноцицепцию у животных. Также не существует каких-либо единиц для определения уровня боли. В попытке усовершенствовать диагностику боли разработаны различные шкалы для выявления источника боли. Эти шкалы требуют от специалиста необходимости фиксировать субъективную оценку интенсивности боли. Хельсинский индекс хронической боли (HCPI) является опросником для владельцев и используется для оценки хронической боли у собак с остеоартритом. Данная шкала имеет бальную систему и направлена на точность, достоверность и чувствительность, основана на степени изменения поведения и настроения. Находясь с собакой длительное время, зная ее поведенческие особенности и стиль жизни, владелец может отметить изменения, несвойственные для данного периода жизни, или те изменения, которые нарастали постепенно. Суммарная оценка негативного влияния остеоартрита на пациента включает оценку в следующих категориях:

мобильность (способность свободно передвигаться);
активность (возможность выполнять специфические действия);
боль (неблагоприятные сенсорные и эмоциональные переживания);
эмоциональные эффекты (настроение, самочувствие).

Базовая бальная оценка хронической боли должна являться основной при первичной консультации и применяться для сравнения при повторной оценки с течением времени. После установления степени и тяжести боли в баллах, назначается соответствующая анальгезия. Проводить повторную оценку необходимо на регулярной основе и, в частности, в подходящее для этого время после лечения. Интервал между повторными оценками будет зависеть от природы боли, интенсивности боли и успеха терапии. Оценка ставится от 0 до 4 баллов. В конце шкалы записывается общий балл оценки хронической боли.

Важные аспекты, на которые обращает внимание шкала, и на которых должно быть акцентировано внимание владельцев:

настроение собаки (встречает ли она владельца, виляет хвостом, подбегает при встрече, выходит из клетки)
насколько она готова идти гулять
насколько она часто скулит или лает (это происходит когда собака находится дома одна и скучает, или скулит когда передвигается)
готова ли собака бежать рысью/галопом (изменилось ли активность собаки на прогулке при движении, стала ли она замедлять ход или семенить, изменилась ли скорость бега/ходьбы, выполнять команды)
может ли собака запрыгнуть на высокую поверхность (диван, машина и т.д.), происходить это также резво, как и раньше, или собака старается голосом обратить на себя внимание или отказывается прыгать
насколько легко собака ложится (как долго она готовится, чтобы лечь, происходит ли это с первой попытки)
насколько легко собака встает из лежачего положения (опирается ли она сначала на передние конечности или заваливается на бок, или пользуется всеми конечностями)
тяжело ли ей вставать после длительного отдыха
· тяжело ли собаке двигаться после активной физической нагрузки (быстро ли она утомляется, останавливается по пути, ложится)

Данная шкала применяется при заболеваниях, сопровождающихся хронической болью у собак (онкологические, хронические воспалительные заболевания, хронические ортопедические заболевания, хронические повреждения мягких тканей и нервной ткани). Имеется доказательная база изменения ключевых особенностей поведения при хронической боли. Она должна являться основой взаимодействия с владельцем при первичном осмотре и при последующей повторной оценке с течением времени.

Шкала оценки качества жизни собак

Многие собаки страдают от длительных хронических заболеваний, которые сопровождаются хронической болью. На протяжении жизни при этом могут происходить случаи обострения острой боли, также могут появляться новые источники острой боли, которые могут оказать влияние на методы купирования основного хронического болевого синдрома (наложение острой боли на хроническую). Для таких животных показаны интенсивные методы купирования боли для восстановления комфортного состояния пациента.

Оценка качества жизни считается одним из основных конечных точек в клинических испытаниях на людях. Только в последнее десятилетие шкала оценки качества жизни была тщательно изучена и измерена в медицине домашних животных. Поскольку возраст и состояние здоровья являются наиболее сильными факторами, определяющими качество жизни, последние исследования по качеству жизни собак были разработаны для различных хронических и других заболеваний, включая болезни сердца, повреждения спинного мозга, остеоартроз, онкологические заболевания, хроническую болезнь почек, дерматологические проблемы и воспалительные заболевания кишечника. Хотя болезнь и влияет на состояние здоровья собак, ее отсутствие не обязательно является синонимом снижения качества жизни. Существует мнение, что качество жизни животных должно быть более широко определено как состояния комфорта или дискомфорта, представляющие собой комбинацию физических и нефизических факторов (McMillan, 2000; Wojciechowska et al., 2005). В дополнение к состоянию здоровья, они могут включать удовлетворение потребностей, чувство контроля, социальные отношения, степень физического или эмоционального дискомфорта, а также управление стрессом (McMillan, 2000; Wojciechowska et al., 2005; WisemanOrr et al., 2006; Hewson et al., 2007; Mullan and Main, 2007).

Шкала оценки качества жизни позволяет оценить несколько компонентов (описание боли, описание функции, общие впечатления). Такая бальная оценка позволяет  владельцам домашних животных и клиницистам отслеживать изменения в состоянии здоровья, оценивать ответ на лечение и принимать решение об окончании лечения.

Компонент описания боли имеет 10 балльную оценку (от 0 до 10), где владелец описывает состояние животного за последние 7 дней. По некоторым опросам именно 7-дневный срок является оптимальным для владельцев, чтобы вспомнить какие-либо изменения в состоянии животного. Степень боли описывается по мнению владельца как худшая, наименьшая, средняя и боль на данный момент. Суммарная оценка каждого параметра этого компонента говорит о наличие или отсутствие боли. Оценка ставится от 0 до 10 и описывает, как часто за последние 7 дней боль мешала питомцу.

При описании функции важными параметрами являются:

· общая активность,

· наслаждение жизнью,

· способность к долгому и мирному сну,

· аппетит и прием воды,

· общение с другими животными и людьми.

Общее впечатление по качеству жизни оценивается владельцем также за последние 7 дней :

ü Худшее

ü Ухудшилось

ü Хорошее

ü Очень хорошее

ü Исключительное

Суммируя полученные данные, врач может определить степень боли, оценить имеющиеся изменения и продумать дальнейший план обезболивания. Хроническая боль требует мультидисциплинарного подхода и целостной заботы о качестве жизни пациента.

Шкала оценки острой боли у собак

Острая боль ассоциирована с травмой ткани или лечением травмы, возникает у собак как следствие терапевтических, инфекционных или воспалительных заболеваний. Вызывает быстрый поведенческий ответ для предотвращения этой травмы или минимизации ее, а также для оптимизации возможности заживления. Острая боль прекращается вместе с заживлением, по тяжести варьирует от «слабой/средней силы» до «сильной/мучительной». Боль является абстрактным понятием, поэтому не существует золотого стандарта для её оценки, и, поскольку целью является оценка эмоциональных компонентов боли (т. е. как себя чувствует собака), это является действительно непростой задачей.

Оценка боли у собак является, главным образом, субъективной и базируется на поведенческих признаках. Поведенческие признаки боли у собак включают:

изменение позы или положения тела;
изменение манеры поведения;
вокализацию;
нарушение реакции на прикосновение;
нарушение взаимодействия с людьми (например, снижение общительности, агрессия);
нарушение двигательной активности (например, хромота, нежелание двигаться);
снижение аппетита.

Визуальная аналоговая шкала (VAS) является наиболее удобной для практического использования и требует от специалиста необходимости фиксировать субъективную оценку интенсивности боли. При последовательном использовании, такая оценка является эффективной частью протокола оценки боли.

Как пользоваться шкалой: как только распознали, что боль присутствует и определяется балл (например, 4), назначается обезболивающая терапия. Через 1-4 часа после начала действия препаратов, производят переоценку боли по шкале. Если состояние животного не изменилось и по шкале боли балл остается прежним, то в этом случае прибегают к мультимодальной анальгезии (комбинация классов препаратов и анальгезирующих техник, которые влияют более чем на один путь развития боли), увеличивают дозу анальгетика. Если же состояние животного улучшилось и балл снижается до 0-1, то анальгезия считается успешной, и ее продолжают в прежнем режиме еще какое-то время (до новой переоценки), опираясь на тяжесть проявления болевого синдрома. Оценку и регистрацию боли желательно проводить одному и тому же специалисту (ассистент, врач, технишн), чтобы избежать субъективности при работе со шкалой. Непрерывно оценивают собаку, чтобы убедиться в эффективности терапии, а в последующем повторяют осмотр регулярно, каждые 1–4 часа.

Важно не пропустить наличие боли у пациента, так как боль будет ухудшать выздоровление и общее самочувствие пациента. Помимо этого, плохое лечение боли провоцирует формирование хронического болевого синдрома. Это плохо не только с точки зрения влияния на качество жизни животного, но также может ухудшать его характер и рабочие качества.

Шкала оценки острой боли у кошек

Неспособность животных сообщать о своих симптомах создает большую трудность для наблюдателя в попытке оценить боль. Такая ситуация возникает и в гуманной медицине в случаях невербальных пациентов, например младенцев или взрослых с когнитивной дисфункцией.

Острая боль является результатом травматического, хирургического, медикаментозного или инфекционного воздействия, которое возникает неожиданно и должно быть относительно кратковременным. Такая боль должна быть сразу купирована анальгетиками опиоидного характера или НПВС, но для успешного лечения боли ее нужно уметь находить и распознавать. Способы оценки боли или особенностей поведения могут включать положение и движения тела, физиологические вариации изменения выражения морды. В последнее время развивается повышенный интерес к изменению выражения морды, как к возможному способу измерения боли у нечеловекообразных животных. Поэтому субъективная оценка, базирующаяся на поведенческих проявлениях, является наиболее приемлемой.

Кошку желательно осмотреть на расстоянии, войти к ней в доверие, пропальпировать болезненный участок для установления боли. Многие кошки реагируют по-разному на окружающих посторонних людей (персонал) или других животных и не могут демонстрировать явное изменение в поведении при наличии боли.

Мимика и позы: позы и мимические проявлений в норме могут говорить о наличии боли. У кошки с нормальной позой, как правило, голова поднята, кошка внимательна, глаза открыты. Напряженность, сгорбленная поза и низко опущенная голова, «скошенные», опущенные, полузакрытые глаза, нахмуренные брови, опущенные уши, потухший взгляд говорят о наличии боли. Абдоминальная боль сопровождается съеженной позой, напряженностью всего тела, а брюшной стенки в особенности. Поза может быть подобранная (четыре ноги подобранные под тело, плечи подняты, голова ниже плеч), хвост плотно прижат к телу. Походка может быть шатающаяся.

Поведенческие реакции: у кошек с болью могут наблюдаться сниженная активность, животное может выть, рычать, шипеть, старается оберегать поврежденный участок, стремится убежать, от неприятной процедуры, укусить, размахивание и удары хвостом. При сильной боли кошки неподвижны, могут лежать на боку с вытянутыми лапами, не отвечать на поглаживание либо слишком бурно реагировать (аллодиния), выглядят напряженно, иногда безучастно.

Дисфория в сравнении с болью: беспокойство, возбуждение, дисфория в постоперационном периоде может быть связана с реверсией наркоза, но также агрессивное поведение, беспокойство и продолжительная активность могут быть признаками сильной боли у кошек.

Кошки должны оцениваться на регулярной основе после хирургического вмешательства в ранний послеоперационный период каждые 15–30 минут (зависит от вида хирургического вмешательства), далее каждый час, в течение 6–8 часов после операции. Затем, если боль хорошо контролируется, рекомендуется оценка каждые 3–6 часов. Точный временной интервал зависит от тяжести хирургического вмешательства, типа лекарственных препаратов, используемых для лечения боли, и других факторов, связанных с физическим состоянием животного. При наличии сомнений в отношении болевого статуса проводят повторную оценку каждые 15 минут.

Оценка хронической боли у кошек

На сегодняшний день самым существенным упущением в области ветеринарии является недостаток знаний в выявлении боли и ее оценки у животных, особенно у кошек. Поскольку длительность жизни кошек возросла, участилось выявление связанной с рядом состояний хронической боли, которая оказывает негативное влияние на качество жизни. В последние годы для животных-компаньонов терапевтические возможности при некоторых видах злокачественных новообразований стали действенной альтернативой эвтаназии, и лечение хронической боли и последствий агрессивного лечения стало непростой и важной задачей для обеспечения благополучия животных.

Кошки – не стадные животные, в отличие от собак, прилюдно они не демонстрируют свои эмоции и боль, но, оставшись в одиночестве, начинают интенсивно вылизывать больную область. Чтобы распознать боль, надо знать, какое поведение для кошки является нормальным: уровень ее активности, походка, аппетит, потребление воды, продолжительность сна, поза во время сна и другие особенности. Кроме того, для выявления хронической боли у кошек очень важны:

ü Общая мобильность (легкость движений, плавность)

ü Активность и деятельность (игры, охота, прыжки, лазерные указки)

ü Способность принимать пищу и воду

ü Уход за собой (груминг, пользование когтеточкой)

ü Способность к расслаблению и отдыху в комфортной позе

ü Социальные мероприятия с участием людей и других домашних животных

ü Темперамент

Каждый из этих аспектов должен быть принят во внимание и оценен тем или иным образом (например, с использованием описательной, цифровой или визуальной аналоговой шкалы). Переоценка по прошествии некоторого времени поможет определить влияние боли и степень необходимой помощи. Поведенческие изменения, связанные с хронической болью, могут развиваться постепенно и быть малозаметными, что позволяет их с наибольшей вероятностью обнаружить человеку, близкому для животного (обычно владельцу).

Оценка со стороны владельца является основой оценки хронической боли, но до конца неясно, каким образом эти методы должны оптимально быть организованы для кошек. Многие инструменты для оценки хронической боли у людей оценивают степень её влияния на качество жизни пациента, что включает физический и психологический аспекты.

Шкала оценки качества жизни была разработана в Институте сравнительной медицины, факультете ветеринарной медицины, Университета Глазго в 2006г. Представляет собой структурированную анкету для владельцев с описанием боли и функциональных особенностей организма животных. Используется, главным образом, в качестве инструмента для измерения хронической боли у собак через ее влияние на качество жизни. Применима в ортопедии, онкологии, неврологии и других областях ветеринарии. Шкала является очень чувствительной, т.к. оценку производит владелец в обычных условиях жизни животного. Оценка боли производится по 10-бальной шкале, где 0 – полное отсутствие боли, 10- тяжелейшая боль. Описывается «Худшая», «Наименьшая», «Средняя» боль за последние 7 дней и боль «На данный момент». В функциональных особенностях организма оценивается «Как часто боль мешала нормальной жизнедеятельности животного в течение последних 7 дней», а именно: «Общая активность», «Наслаждение жизнью», «Способность к мирному долгому сну», «Аппетит и прием воды», «Общение с другими животными и людьми». Оценка проводится по 10-бальной шкале, где 0 – совсем не мешала, 10 – мешала максимально. Так же, суммируя выше установленные данные, складывается общее впечатление о состоянии животного и выражается в «Худшем», «Ухудшившемся», «Хорошем», «Очень хорошем» или «Исключительном» качестве жизни за последние 7 дней. Корректировка анальгезии производится после анализа опросника еженедельно при необходимости.